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刘良:病理跟不上,抗疫只能“盲打”

2020-02-26 18:56:57 来源:申博太阳城游戏

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□孙金立

对话背景:2月16日凌晨3时许,全国第一例新冠肺炎逝世患者遗体解剖工作在武汉金银潭医院完成,并成功拿到新冠肺炎病理。下午6点45分,全国第二例新冠肺炎逝世患者的遗体解剖工作也顺利完成。华中科技大学同济医学院法医病理学专家刘良教授团队承担了这两次解剖任务。

18日下午,中国工程院院士钟南山在新闻发布会上表示,通过尸体解剖,发现此次新冠肺炎患者肺部表现与SARS不同,这是导致病人通气不顺的原因。他同时回顾,17年前的非典,也是通过尸体解剖了解了除肺部之外全身脏器受损的影响情况。

其实,早在一个月前,刘良教授就已经开始通过媒体呼吁对新冠肺炎逝者进行尸检的重要性。为什么病理解剖在全国相关死亡数量过千后才出现首例,是什么让这项工作如此难以推行?这具有标志性的两例解剖前后经历了怎样的过程?病理解剖有什么其他研究手段无法取代的意义?其推行的最大难点是什么?法医这个群体在对抗疫情的过程中能够承担什么样的角色?

带着以上问题,我们采访了刘良教授。

Q:16日的两例解剖是怎样进行的?据我所知您之前一直在呼吁但没能成行,这次怎么会突然取得进展?

刘良:这次是打破常规,先行动,后发文。

15日晚上9点多,我突然接到金银潭医院张院长电话,说有一个可以做解剖的遗体。我紧急安排团队人员从武汉各角落汇集到医院,大家穿上厚厚的令人呼吸困难的防护服,一起等到凌晨1点多开始尸检,3点50分结束。回家自我隔离睡了2个多小时,醒来后马上和团队总结并提交了尸检流程和后勤保障等方面可以改善和提高的问题。紧接着,11点多,再次接到张定宇院长的电话,说又有一例可以尸检。我再次紧急召集人员前往医院,下午4左右开始,6点半结束。这时已是浑身湿透,赶紧回家自我隔离,洗澡吃饭。

这次尸检进行得这么顺畅,首先得益于家属的同意,我们尸检前专门为他(她)们进行了默哀。同时也得益于15号上午国家卫健委高效的紧急会议,基本上是特事特办的模式,救人要紧,在紧急出台文件的同时,迅速给重点医院口头通知。

我的一点体会是,这下终于知道隔离防护服的厉害了。穿上不到10分钟便会满头大汗,做着平时干起来轻松的活,这时候一会就会汗如雨下,呼吸困难,眼镜护目镜朦胧一片,像高原反应一样。第一例做到大半截,我还出现了心慌头晕低血糖等表现。一方面说明自己确实老了;另一方面,真实地体会到医护人员的艰辛和付出,必须要向所有普普通通的一线医护战士致敬!

Q:您当时是基于什么样的背景,在何处、何时发出对新冠肺炎死亡患者进行尸检的呼吁?

刘良:武汉市最初出现一例相关死亡案例时,还没有被诊断为新型冠状肺炎,只是说有这一可能性。北京的专家也过来了,当时想委托他做尸检,但死者家属不同意。

在这一过程中,武汉市卫健委跟华中科技大学同济医学院法医学系的法医病理学教研室主任任亮联系过。任亮也告诉我有这样一个死者,我们认为尸检值得做,但当时并不知道病情这么严重,由于家属不愿意,所以没有实施。

后来因为武汉封城,又出现了几例死亡案例,我认为尸检是很有必要的,希望在病理形态学上分析是否和非典一样,如果不是,那可能就是一种新的疾病。

所以我在微信朋友圈上发了相关信息,提出尸检。但可能因为微信朋友圈的辐射面不广,我又很少用微博,所以除了熟人朋友外,没有太多人去关心这个事情。

Q:此举对现阶段的抗疫和相关治疗有什么样的意义?为什么它是其他研究手段无法取代的?

刘良:目前,全国感染新冠肺炎的死亡人数已经超2000人了,但各种各样的治疗方案层出不穷,网上也有各类评估,肺炎、心脏问题、肾脏损害、肠道消化系统问题等都被提出。做CT发现的肺上毛玻璃样变在显微镜下究竟是怎么回事,目前没人能够回答。我们现在就像是隔着一个黑箱子去摸里面有什么东西,今天可能是乒乓球,明天可能是玻璃珠,虽然能够摸出一些东西,但整个箱子并没有打开。

打仗之前,我们要去前沿阵地进行侦查,知道敌人的攻势,了解敌人的军种兵种火力之后才能打好仗。但之前我们是在“盲打”,不知道病毒在肺里、肠道里是怎么分布的,也不知道突破点在哪里。此外,我们又给了很多种治疗方式,有用激素的、维生素C的、抗病毒药物的,还有用中草药的,但效果如何我们并不确定。做CT就像隔着玻璃在看,和遥感卫星一样,它可以看到有一片森林,但森林里面藏着什么东西,基本上没有办法识别。

要解决这个问题,就要从器官学、组织学、细胞学的形态,甚至从分子学的形态去判断识别敌我双方在哪里交战,这就是临床病理要做的事情。举个很简单的例子,老百姓都知道,如果甲状腺上长了一个肿瘤,就要做放射、拍片,最后做穿刺,在显微镜下看这个细胞到底是恶性还是良性的。所以病理学的诊断是基础和临床的一个桥梁,是诊断疾病的一个金标准,可以解决很多问题。

这次很多人出现了临床上一个血象的问题:白细胞不高,淋巴细胞下降。常规来说,病毒性的感染,淋巴细胞是应该升高的,现在反过来了。那到底是病毒直接杀死了淋巴细胞,还是因为偷袭了“弹药库”减少了储存,目前还不明确。

如果尸检时在肺、心脏、肾脏的病变上发现了局部的炎症细胞都是淋巴细胞在参加“战斗”,那么我们就能够知道,淋巴细胞是从血液这一战线调到了局部战场,我们就需要给它增援,治疗上要促进。如果通过尸检发现是淋巴结的问题,“弹药库”被毁,外周没有新力量,就要想办法对它进行补充。而这必须靠病理解剖,用显微镜进行观察。这些作用基本上无法靠别的手段取代。

Q:解剖+切片+病理分析后预计多长时间能出结果?

刘良:做病理切片,原则上大概10天左右出结果。考虑到新冠肺炎是个新型病种,所以可能会通过各种特殊染色去染出它的一些特点。之前可能就是一两种染色,这次可能要十几种,二十几种染色上去,然后看有什么病变。特事特办,抓紧时间,最好一周能出结果。但一周的时间拿出报告,实际上对于那些正在被抢救的人来说还是漫长的等待。

Q:《传染病防治法》里对于尸体解剖有没有相关规定?非典时期做过尸检吗?

刘良:《传染病防治法》里面对尸体解剖是有规定的,要有有资质的人员、有条件的场地。对于特殊时期,对于患有传染病的病人,或由于涉及民事纠纷等问题需要做解剖的遗体,都是法医在做,所以法医有相关操作实力和防护能力。

非典的时候,北京、广东做了不少。武汉市实际也做了,但当时很多没有诊断成非典的人最后也去世了,就像现在很多病例一样,没有确诊。对这些尸体进行解剖的时候,为了保护自己,我们都是把他们当做非典病例来做的。把肺拿给病毒所研究之后,发现有非典的病毒颗粒。所以,当时有的是在知道的情况下做的尸检,有的是不知道误打误撞做的。

Q:现阶段这项工作最大的难点在哪儿?

刘良:我们国家传染病尸检主要要经过3个阶段,第一要家属同意,要有知情同意书。第二需要文件支持,否则无法执行。第三是对操作环境有要求,必须要防止解剖产生次生灾害,比如不能对空气、环境等造成污染,另外对解剖人员要有防护。

目前来看,知情同意书相对来说并不困难。文件的问题可能有点麻烦,虽然有立法,但是实际上很多医院是不敢做的,临床医生也怕担风险。

所以在这个问题上,我花费了很多精力。我曾向湖北省打过一个紧急报告,湖北省很快给了批复,但没有下发正式文件,因为没有负压的尸体解剖室,担心产生法律上的问题。据我了解,我们国家到现在为止,只有一个尸检解剖室是达标的,用于非典时期。但是这么多年没有发生重大传染病,尸检室基本上也处于瘫痪状态。

目前的问题仍是缺乏解剖的硬件设施。实际上,我们过去做艾滋病、做非典尸检的时候也面临这个问题,但我们可以想办法把它解决掉。

针对污染问题我们要有对策,比如说在双层的尸体袋里面解剖,不让血流出去。可能在开颅的时候会有骨粉,那么我们就在头上套上塑料袋,在塑料袋里面操作,这些事情是可以避免的。人员方面,需要有一个熟练的操作者穿着防护服进去。所以问题的核心就在于文件和场地。

Q:您认为法医这个人群可以在抗疫阵线中担任什么角色?

刘良:在国外,这类应急事件是需要法医介入的,但在国内,因为这是卫生防疫方面的工作,法医不需介入。但因为法医有处理相关问题的经验,我认为在抗疫过程中应当发挥出自己的力量,要有担当,让其他人少受被感染的风险。

Q:我们知道您曾主持或参与检案4000余例,其中不乏各种疑难、典型、重案要案。这次以一名法医专家的身份提出这样一条为临床治疗提供参考的建议,您有没有压力?目前您都收到了什么样的反馈?

刘良:近期网上发了相关报道之后,绝大多数网友都是持支持鼓励的态度,提醒我们要注意安全。在这件事上,好像大家达成了共识,都希望早点查清病因,有针对性地治疗和开展研究。

Q:您日常工作里进行尸检是为了公平和正义,而这次的呼吁是为了人民的健康,为了消灭病毒。您觉得这二者之间差别大吗?

刘良:我认为两者并不矛盾。法医是替人申冤的,现在做新冠肺炎相关工作,也是为了找到病患的死因。找到原因对活着的人是有帮助的,是为了人的生命健康、生命质量作贡献。

Q:您对下一步的工作有哪些建议?

刘良:如果要做病理的话,我认为最好的办法是有一个综合性的团队来做,每个人发挥各自所长。

我也准备了这样一个团队。如果可行,我希望涉及面小一点。请卫健委直接和医院、临床医生沟通好,就在医院里面解剖。因为如果要运到解剖间或者其他地方去做,可能就会涉及转运,涉及民政、公安等部门,关系到老百姓的心态,可能造成不必要的恐慌。所以如果能够在卫生系统就地解决,我觉得相对来说是比较安全,也比较便捷的事情。

从中央层面来说,我觉得应该有一个政策。事实上,几乎所有的疾病在显微镜下或多或少都有一些典型的病变特点,根据这个变化,可以诊断出是什么病。所以这一次如果能够弄清楚新冠肺炎的病变特点,病变在脏器上的分布,以后遇到了类似的情况,甚至可能就是无症状的人去世了,发现这样的病变就可以诊断他是属于新冠肺炎。

最近习总书记讲要建立国家公共卫生安全法,如果病理的事情不跟上去的话,将来遇到新的公共卫生事件时就会手足无措。从远期来说,希望我们国家还是要考虑建一个或者多个符合负压标准的解剖室以应对未来可能出现的类似情况。(本报记者魏婉笛整理)

刘良小传:

华中科技大学同济医学院法医学系教授、博士生导师,CCTV2016年度法治人物。从事法医病理学和法医毒理学教学、科研和鉴定工作,曾任华中科技大学同济医学院法医学系主任。中国卫生法学会第四届理事会理事,中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员,中国法医学会法医病理学专业委员会副主任,湖北省司法鉴定协会会长。

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